學生姓名		性別	□男 □女	出生		聯絡電話	(H) (O)
住址						行動
家長/監護人				與學生關係
相關醫療證明	□無   □有：

稱謂	職業	工作／上學時間
		□白天  □晚上  □輪班制  □不定
		□白天  □晚上  □輪班制  □不定
		□白天  □晚上  □輪班制  □不定
		□白天  □晚上  □輪班制  □不定
家庭狀況	1.父母關係：□同住  □分居  □離婚  □其他：
	2.特殊身份：□無  □父/母為原住民族  □父/母為外籍  □單親監護權歸
	3.主要照顧者：□祖父母  □外祖父母  □父母  □兄弟  □親戚  □其他：
	4.家中主要使用語言：□國語  □台語  □客語  □其他：
	5.家中成員是否有其他特殊個案：□無  □有（說明：）
	6.與父母相處情形：□良好  □普通  □其他：
	7.與手足相處情形：□良好  □普通  □其他：
	8.主要的休閒活動：
	9.其他重要事項說明：
家長對個案之期望與需求
家長教養態度
家中作息習慣

重大疾病狀況	□無  □癲癇  □心臟病  □氣喘病  □小兒痲痺症  □過敏  □腦膜炎  □其他：
接受醫療復健	□無  □有：醫院，進行

（一）教育史
前一教育階段	一般教育：
	特殊教育：
（二）學校生活狀況
師生關係	✍ 修飾句子
同儕關係	✍ 修飾句子
學習態度	✍ 修飾句子
課程喜惡	✍ 修飾句子
特殊興趣	✍ 修飾句子

一 般 認 知 能 力	注意力	□注意力渙散、聽而不聞  □不斷把玩小東西  □容易受干擾而分心 □抓不到重點  □注意力固執、專心做某件事、不管其他目標 □注意力短暫、思緒不易集中 其他說明： ✍ 修飾句子
	記憶力	□重述剛聽到的語句有困難  □過目即忘  □不易記住學過的東西 □會忘記攜帶文具用品  □長期記憶優於短期記憶 其他說明： ✍ 修飾句子
	推理能力	□邏輯概念弱  □組織統整力弱  □問題解決能力弱 □類化能力弱  □理解因果順序有困難 其他說明： ✍ 修飾句子
	社會技巧 能力	□不合群  □易被排斥  □易起爭執  □害羞或退縮  □有攻擊行為 □自我控制力差  □易衝動  □自信心低  □被動 其他說明： ✍ 修飾句子
學 科 有 關 能 力	識字	□能識字但識字量少  □不識字但能看懂圖卡 其他說明： ✍ 修飾句子
	拼音	□符號認讀困難  □雙拼困難  □三拼困難  □仿寫困難  □聽寫困難 □聲調混淆  □聲母易混淆  □韻母易混淆 其他說明： ✍ 修飾句子
	聽覺理解	□聽得懂語句但無法理解抽象內容  □易誤解指示  □指令只聽一半 □常需重覆問題 其他說明： ✍ 修飾句子
	閱讀理解	□識字少  □會讀字句但不懂意思  □閱讀緩慢  □斷字斷句易錯 □讀時會跳行跳字  □易增漏字 其他說明： ✍ 修飾句子
	寫字	□寫字速度慢  □抄寫速度慢、易出錯  □筆順錯誤  □寫字超出格子 □鏡體字  □筆畫缺漏  □仿寫困難  □聽寫困難  □遠距抄寫速度慢 □字體大小不一  □易寫錯字形相似字  □同音異字易錯  □字體潦草 其他說明： ✍ 修飾句子
	寫作	□造詞困難  □造句困難  □詞彙缺乏  □注音替代國字  □篇幅太短 □表達不切主題  □語句不通順 其他說明： ✍ 修飾句子
	口語理解	□只能懂日常語彙  □無法聽懂二個以上動作的指示  □無法理解談話內容 其他說明： ✍ 修飾句子
	口語表達	□口吃或說話費力  □只會用詞彙或單字表達  □只能用簡單句溝通 □說話不合情境  □構音障礙 其他說明： ✍ 修飾句子
	數學	□運算能力弱  □理解數學概念困難  □應用問題題意理解困難 □推理困難  □計算速度慢  □數學符號辨識困難  □無法背誦九九乘法 其他說明： ✍ 修飾句子

分類	項目	教學輔導方式	評量結果
	（勾選實施的輔導方式，並填入評量結果）
一 般 認 知 能 力	注意力	□安排有利座位  □利用聲調高低提高注意力 □安排同學提醒  □一次呈現較少問題 □以肢體動作提醒學生專注  □教師隨時提醒 □物品依序排列  □桌面保持整潔  □口頭鼓勵 □容許工作中間短暫的休息  □獎勵制度 其他：	□改善很多 □稍有改善 □有改善但無法持久 □無明顯改善
	記憶力	□提供背誦的口訣  □獎勵制度  □反覆練習 □畫重點提醒、做筆記  □默唸或小聲唸 □簡化教材  □圖像記憶法  □請小老師協助 □給予書面提醒  □個別指導  □口頭鼓勵 其他：	□改善很多 □稍有改善 □有改善但無法持久 □無明顯改善
	推理能力	□多提供回答的機會 □將複雜的指令簡化 □舉實例說明 其他：	□改善很多 □稍有改善 □有改善但無法持久 □無明顯改善
	社會技巧 能力	□直接指導社會技巧  □提供社會技巧練習 □安排同儕協助  □鼓勵與人多接觸 □團體輔導  □多讚美學生正向積極的行為 □個別輔導 其他：	□改善很多 □稍有改善 □有改善但無法持久 □無明顯改善
學 科 有 關 能 力	識字	□提醒相似字和錯別字  □請同學協助 □提供視覺輔助、字體放大、影片教材 □反覆練習  □加強造詞識字 其他：	□改善很多 □稍有改善 □有改善但無法持久 □無明顯改善
	拼音	□上課時提醒正確拼音  □提供練習機會 □鼓勵多說多寫  □提供拼音教材 □給予口語或圖片提示 其他：	□改善很多 □稍有改善 □有改善但無法持久 □無明顯改善
	聽覺理解	□用多種感官模式教學  □問題引導 □將關鍵字彙寫在黑板上  □複述重點 □寫下重點 其他：	□改善很多 □稍有改善 □有改善但無法持久 □無明顯改善
	閱讀理解	□簡化閱讀內容  □說出或寫出大意、心得 □利用問答方式提醒文章的重點  □分段閱讀 □練習圈選關鍵字  □先以口語報讀再自行閱讀 其他：	□改善很多 □稍有改善 □有改善但無法持久 □無明顯改善
	寫字	□提供寫字結構格子練習  □反覆練習 □以顏色標出字的結構  □提醒錯字 □減少作業量 其他：	□改善很多 □稍有改善 □有改善但無法持久 □無明顯改善
	寫作	□提供寫作結構提示  □提供短句練習 □文章摘要練習  □增加成語量 □提供看圖寫故事練習  □允許參考範例 其他：	□改善很多 □稍有改善 □有改善但無法持久 □無明顯改善
	口語理解	□要求重述指示 □書寫時搭配口語解說 □要求重點摘要 其他：	□改善很多 □稍有改善 □有改善但無法持久 □無明顯改善
	口語表達	□多提供口語表達練習機會  □鼓勵多發言 □給予較多回答時間  □提醒表達切中主題 □示範正確的表達方式並請他複誦一次 其他：	□改善很多 □稍有改善 □有改善但無法持久 □無明顯改善
	數學	□簡化教材  □調整作業內容份量或方式 □以圖示協助  □多舉例說明  □背誦公式 □利用小組比賽提升機會  □小老師協助 其他：	□改善很多 □稍有改善 □有改善但無法持久 □無明顯改善

項目	目前表現綜合評述	輔導重點	最有效之輔導策略
學業表現	✍ 修飾句子	✍ 修飾句子	✍ 修飾句子
團體適應	✍ 修飾句子	✍ 修飾句子	✍ 修飾句子
人際關係	✍ 修飾句子	✍ 修飾句子	✍ 修飾句子
情緒控制	✍ 修飾句子	✍ 修飾句子	✍ 修飾句子
特殊事件 記錄	✍ 修飾句子	✍ 修飾句子	✍ 修飾句子